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人保财险员工涉嫌骗取大病保险资金 涉案金额近三百万

文章来源:平演信息门户网 发布时间:2019-10-24 08:38:38

10月16日,中国保监会官方网站报道了一起PICC财产保险公司员工涉嫌骗取大病保险基金的案件。

据悉,2019年6月,PICC兰州分公司在检查大病保险业务过程中,发现该公司员工涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。

经调查,PICC兰州分行大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人在异地伪造病历和报销资料,骗取大病保险基金购买房产、奢侈消费和网上赌博,涉及赔偿案件15起,金额299.9万元。

由于PICC兰州分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行结算,故未造成医保基金的任何损失。目前,李某已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外两名涉案人员。大多数损失已经追回。此案仍在进一步调查中。

监管直接指向PICC财产保险内部控制能力不足等问题

中国保监会指出,李的案件性质严重,影响恶劣。并表示,上述问题的根源在于PICC对大病保险业务的重要性认识不足,对分支机构控制不严,人力资源和信息化建设投资不足,迫切需要提高系统的防风能力。

首先,人员控制薄弱。PICC兰州分公司大病保险业务岗位约束机制不完善,关键业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。其次,内部控制能力不足。人民保险公司兰州分公司的异地医疗报销验尸只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。

此外,系统建设滞后。PICC兰州分公司大病保险信息系统与当地医疗保险部门的系统没有连接,很难实时验证报销人员的身份,有效防止案件发生。

中国保监会表示,PICC应认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追回,减少损失。应对直接负责者和负责管理和领导的人进行认真问责。

大病保险承办单位将进行全面自查

值得注意的是,中国保监会还指出,PICC财产保险问题在其他开展大病保险的保险公司中也不同程度地存在。

因此,银监会要求重大疾病保险承办单位对重大疾病保险监管制度的实施情况进行全面自查,对不同地方的医疗案件进行重点调查,发现问题及时处理并认真整改,并于今年11月15日前向银监会报告自查整改情况。

一家大病保险承包商的自查整改正式启动。新京报记者从中国保监会今年2月发布的《关于调整保险公司重大疾病保险业务资格名单的公告》中了解到,目前,中国人寿、太平人寿、太保人寿、PICC健康、阳光人寿、泰康人寿等许多寿险公司都具备重大疾病保险业务资格。

(编辑:赵金波)

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